內(nèi)窺鏡在臨床路徑上的應(yīng)用

　　德國狼牌內(nèi)窺鏡：臨床路徑最早稱“關(guān)鍵路徑法”，是美國杜邦公司在1957年為新建一家化工廠而提出的用網(wǎng)絡(luò)圖判定計(jì)劃的一種管理技術(shù)。1990年，美國波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心將CPM用于健康照顧系統(tǒng)。

　　該醫(yī)療中心研究表明:低劣質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)往往與不合理、不規(guī)范的臨床醫(yī)療行為有關(guān)。醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，可改進(jìn)醫(yī)療效果，對(duì)某些病例住院期間按預(yù)定的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行，既可達(dá)到預(yù)期效果又可縮短住院天數(shù)、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)時(shí)取名“關(guān)鍵路徑”。

　　CPM提出后受到美國醫(yī)院界的重視，試行、推廣成為較盛行的既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)、又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，并稱之為臨床途徑一臨床路徑。從其本質(zhì)而言，相當(dāng)于我們在臨床上經(jīng)常應(yīng)用的診療計(jì)劃或臨床實(shí)踐指南。

　　關(guān)于臨床路徑的作用，作者認(rèn)為，可以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，在一定的時(shí)間內(nèi)落實(shí)相應(yīng)的診療計(jì)劃，特別是對(duì)某些單純性、常規(guī)性疾病可以達(dá)到縮短住院時(shí)間的效果。但是因?yàn)榧膊∈菑?fù)雜的，患者的需求是多元的，疾病的分期和就診的時(shí)機(jī)不同，還有一些復(fù)合性疾病無法用固定的方法和固定路徑，所以作者認(rèn)為只能用于某些單純性病種，要廣泛地應(yīng)用有一定的困難。

　　近年來國內(nèi)有部分醫(yī)院開展了臨床路徑工作，衛(wèi)生部也下發(fā)了開展臨床路徑的文件，并擬定了8種疾病實(shí)施路徑。作者認(rèn)為，臨床路徑就是以往我國在臨床上提倡的診療計(jì)劃或診療指南，國外稱為路徑，實(shí)際上稱為指南更恰當(dāng)。指南可以根據(jù)實(shí)際情況作微調(diào)，而路徑必須嚴(yán)格遵循，無論稱呼什么并不重要，但要嚴(yán)格規(guī)定路徑會(huì)面臨許多現(xiàn)實(shí)問題。因此作者認(rèn)為，可根據(jù)病種制訂幾條方案，規(guī)范醫(yī)療行為，但廣泛推行、全面推行仍有許多問題。

　　1.病情復(fù)雜、特殊及并發(fā)癥、合并癥較多的疾病，其臨床路徑實(shí)施的難度相對(duì)較大，大大增加了臨床路徑的變異系數(shù)，降低了路徑進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)及路徑的同一性，為以后的變異分析帶來困難，造成相當(dāng)部分病例不能嚴(yán)格按照路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療.

　　2.存在法律和制度上的問題。例如目前實(shí)行的舉證倒置，在保護(hù)患者權(quán)益的同時(shí)，對(duì)路徑制訂也會(huì)產(chǎn)生一定影響。醫(yī)生在制訂治療路徑的同時(shí)，從保留診治證據(jù)出發(fā)，不得不增加某些檢查項(xiàng)目。有些醫(yī)生為了滿足患者的某些需求來提高其滿意度，而開具不必要檢查等，都在一定程度上影響臨床路徑管理。

　　3.由于大部分患者醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏、社會(huì)對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的不正確認(rèn)識(shí)、醫(yī)患溝通不佳等，都會(huì)使患方對(duì)醫(yī)務(wù)人員缺乏信任，出現(xiàn)不遵守醫(yī)囑行為，偏離路徑。例如達(dá)到出院指標(biāo)不出院或未達(dá)到治療效果要求出院、自行要求使用某種藥物或拒絕使用某種藥物、對(duì)手術(shù)或用藥方式遲疑不決，都勢必影響按預(yù)定路徑執(zhí)行。

　　4.組織、協(xié)調(diào)問題。臨床路徑的推行需要多學(xué)科、多部門通力合作，是對(duì)醫(yī)院整體協(xié)作能力的全面考驗(yàn)。如醫(yī)技科室不能按時(shí)檢查并發(fā)放報(bào)告，手術(shù)室不能安排手術(shù)臺(tái)等，這些都將影響臨床路徑的實(shí)施。

　　5.在臨床路徑的組織實(shí)施過程中，由于教育、溝通不到位，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)不夠深人、細(xì)致，常常出現(xiàn)監(jiān)督管理不到位而偏離路徑的情況。

　　6.醫(yī)院間的技術(shù)能力、地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，決定了不可能在全國同級(jí)醫(yī)院使用同一個(gè)臨床路徑版本。如每年更新，工作量太大，且科學(xué)性差;而數(shù)年不更新，則影響新技術(shù)的應(yīng)用。

　　7.醫(yī)院積極性的保護(hù)問題。醫(yī)療保險(xiǎn)容易“鞭打快牛”，要求醫(yī)院效率更高、費(fèi)用更少，醫(yī)院疲于奔命，無利可圖，影響臨床路徑的順利實(shí)施.

　　由于臨床路徑管理在國內(nèi)還處于引進(jìn)、開發(fā)和研究的初級(jí)階段，在整個(gè)推行過程中將不可避免地遇到上述各種問題和困難。